射频消融知情同意书模板.docx

射频消融知情同意书模板

一、患者基本信息

姓名：_性别：□男□女年龄：_岁住院号/门诊号：

联系电话：授权委托人：_与患者关系：_

紧急联系人电话：联系地址：

临床诊断：

拟实施操作/手术名称：□心脏射频消融术□实体肿瘤射频消融术□甲状腺结节射频消融术□乳腺肿物射频消融术□其他部位射频消融术：

拟实施麻醉方式：□局部麻醉□静脉强化麻醉□全身麻醉□椎管内麻醉□其他：

操作主刀医师：_助手医师：_预计操作时长：_预计住院天数：_

二、病情与诊疗方案告知

经治医师已根据患者病史、临床症状、体格检查，结合超声、CT、MRI、心电图、动态心电图、冠脉造影、电生理检查、