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定点隔离合同

合同编号：[例如：QLGZ-2023-XXX]

甲方（隔离提供方）：[例如：XX酒店管理有限公司/XX疫情防控隔离点管理办公室]

法定代表人/负责人：_________________________

地址：______________________________________

联系电话：__________________________________

乙方（被隔离人）：_________________________

性别：______身份证号码：_________________________

联系电话：__________________________________

紧急联系人：_________________________关系：______联系电话：__________________________________

隔离事由：（请勾选或填写）

□密切接触者

□次密切接触者

□入境人员

□中高风险地区来（返）人员

□疑似病例

□确诊病例治愈后出院（出舱）人员需继续隔离观察

□其他：_________________________

鉴于：

为有效控制新型冠状病毒肺