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乡镇医疗机构签约服务协议范本

前言

为积极推进基层医疗卫生服务体系建设，规范乡镇医疗机构与辖区居民（家庭）签约服务行为，明确双方权利与义务，提升基本医疗和基本公共卫生服务的可及性、连续性和有效性，特制定本协议范本。本范本旨在为乡镇医疗机构开展签约服务提供指导，促进服务模式转变，更好地满足居民健康需求。

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乡镇医疗机构签约服务协议

甲方（服务提供方）：[乡镇/街道名称]卫生院（或社区卫生服务中心）

（以下简称“甲方”）

地址：[详细地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

联系电话：[联系电话]

乙方（服务接受方）：

1.个人签约：

姓名：[姓名]性别：[男/女]出生日期：[年月日]

家庭住址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

居民健康卡号/身份证号：[预留填写位置，此处不预设具体号码]

2.家庭签约：

家庭主签约人姓名：[姓名]

家庭住址：[详细地址]

联系电话：[联系电话]

家庭成员名单（可另附页）：[姓名1]、[姓名2]、[姓名3]...

（以下统称“乙方”）

签约医生团队：

经甲方指派，由以下医生团队为乙方提供签约服务：

团队负责人（家庭医生）：[姓名]职称/职务：[职称/职务]

团队成员：[姓名1]（[职称/职务]）、[姓名2]（[职称/职务]）...

联系电话：[团队联系电话]

一、签约背景与目的

为深入推进医药卫生体制改革，落实分级诊疗制度，