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妊娠合并肾炎病历模版

一般项目

姓名：张XX性别：女年龄：28岁职业：公司职员

籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX路XX小区XX号楼XX单元XXX室

联系方式：13XXXXXXXXX入院日期：202X年6月12日9:00

记录日期：202X年6月12日10:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：停经32周，发现蛋白尿加重伴双下肢水肿1周。

现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期4-6天，量中等，末次月经202X年10月25日，预产期202X年8月1日，停经1月余自查尿妊娠试验阳性，孕6周行盆腔超声检查提示宫内早孕，符合停经孕周，孕早期无明显恶心呕吐等严重早孕反应，无风疹、巨细胞病毒感染史，无放射线、有毒有害物质接触史，无自行用药史。孕12周行NT超声检查示NT1.2mm，孕16周行血清学唐氏筛查提示21-三体、18-三体均为低风险，孕24周行系统超声大排畸检查未见胎儿结构异常，口服葡萄糖耐量试验（OGTT）结果：空腹4.7mmol/L、1小时8.2mmol/L、2小时6.5mmol/L，结果在正常范围，孕28周产检提示头位，定期产检无异常。

患者既往2018年确诊慢性肾小球肾炎，孕前长期肾内科随访，尿蛋白波动在(+)~(++)，24小时尿蛋白定量0.3g~0.8g，肾功能提示血肌酐波动在72~85μmol/L，尿素氮3.2~4.5mmol