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高血压慢病管理服务规范指导

高血压作为一种常见的慢性疾病，其管理是一项长期而系统的工程，涉及预防、诊断、治疗、监测及健康教育等多个环节。科学规范的慢病管理服务，不仅能够有效控制患者血压水平，延缓并发症的发生发展，提升患者生活质量，更能减轻社会医疗负担。本指导旨在为各级医疗卫生机构及相关从业人员提供一套相对完整、具有操作性的高血压慢病管理服务规范，以期推动高血压防治工作的标准化与同质化。

一、总则

（一）服务宗旨

以患者为中心，坚持预防为主、防治结合的原则，通过多学科协作，为高血压患者提供连续、综合、个性化的健康管理服务，最终达到控制血压、降低心脑血管事件风险、改善健康结局的目标。

（二）服务定义

本规范所指高血压慢病管理服务，是指由医疗机构（主要为基层医疗卫生机构）主导，联合上级医院、公共卫生机构及患者自身，对高血压患者进行筛查、评估、干预、随访和健康教育的全过程管理。

（三）服务对象

辖区内常住成年居民中，凡确诊为高血压（包括不同分级和有无并发症的患者），均为管理服务的核心对象。重点关注合并多种心血管危险因素、已有靶器官损害或并发症的高危及很高危患者。

二、服务内容与流程

（一）筛查与建档

1.机会性筛查：在日常诊疗、健康体检、建立健康档案、家庭医生签约服务等工作中，对辖区居民进行血压测量，主动发现高血压患者。

2.重点人群筛查：对有高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食