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妊娠合并胆石症病历模版

姓名：性别：年龄：岁籍贯：出生地：

民族：婚姻：职业：工作单位：

住址：联系方式：入院日期：年月日时分

记录日期：年月日时分

病史陈述者：患者本人/家属可靠程度：可靠/基本可靠

主诉：停经□□周+□□天，[发现胆囊结石□□日/反复右上腹疼痛□□日，伴恶心呕吐□□日/皮肤巩膜黄染□□日]

现病史：患者平素月经规律，周期□天，经期□天，经量中等，无痛经。停经后早期行尿妊娠试验提示阳性，停经□□天出现恶心、厌食等早孕反应，程度轻/重，于停经□□周自然缓解。停经□□周于我院建立围产保健档案，规律产前检查，□□周行胎儿颈项透明层（NT）超声检查提示NT值□mm，在正常范围；□□周行唐氏筛查/无创DNA/羊水穿刺检查提示低风险/未见染色体异常；□□周行系统胎儿超声大排畸检查提示胎儿发育符合孕周，未见明显结构畸形；□□周行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）提示空腹血糖□mmol/L，服糖后1小时□mmol/L，服糖后2小时□mmol/L，结果正常/异常，诊断妊娠期糖尿病后经饮食/运动/胰岛素控制血糖波动在□-□mmol/L，控制满意。□□天前[常规产前检查/因其他症状就诊]行腹部超声检查提示胆囊结石，当时无腹痛、发热、恶心、黄疸等不适，予观察处理。□□天前患者[进食油腻食物/饱餐/劳累/体位改变后]出现右上腹疼痛，疼痛性质为隐痛/