医疗保健服务合同执行.docx

医疗保健服务合同执行

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码/执业许可证号：[填写相应代码或证号]

地址：[填写医疗机构地址]

联系电话：[填写医疗机构联系电话]

乙方（患方）：[填写患者姓名]（身份证号：[填写患者身份证号]）

或乙方（患方）：[填写患者姓名]（授权代表：[填写授权代表姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号：[填写授权代表身份证号]）

地址：[填写患者或授权代表地址]

联系电话：[填写患者或授权代表联系电话]

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方拟在甲方处接受如下医疗服务事宜，经友好协商