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2026年医疗纠纷合同协议书

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/授权代表（签字）：

职务：________________________

日期：________________________

乙方（患者或其近亲属）：

姓名：________________________

身份证号：________________________

住址：________________________

与患者关系（如系患者本人，请填写“本人”；如系代理人，请填写“代理”）：

联系电话：________________________

甲乙双方就发生在______年______月______日左右，在甲方处就乙方（或乙方家庭成员：患者姓名：________________________，性别：______，年龄：______，住院号：______，门诊号：______）接受______治疗期间所引发的医疗争议（以下简称“纠纷”）事宜，经充分协商，达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条纠纷事实概述

甲乙双方确认，纠纷起因于乙方在甲方处就诊期间，就______诊疗行为（包括但不限于诊断、治疗、护理、手术等）与甲方在______方面存在争议。具体争议焦点为：_________________