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甲方（委托人）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

注册地址/住所：________________________

联系电话：____________________________

统一社会信用代码/身份证号：_____________

乙方（居间人）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

注册地址/住所：________________________

联系电话：__________________________