非因工死亡和解协议书.docxVIP

非因工死亡和解协议书

一、协议各方

甲方（死者家属及相关权利人）：

姓名：[家属一姓名]，与死者关系：[关系，如：配偶]，身份证号：[家属一身份证号]

姓名：[家属二姓名]，与死者关系：[关系，如：子女]，身份证号：[家属二身份证号]

（以上甲方可根据实际情况增减，并明确所有第一顺序法定继承人或其授权代表）

法定代表人/授权代理人：[如有，填写姓名及关系或代理权限]

乙方（用人单位/相关责任方）：

单位名称/个人姓名：[乙方单位全称或个人姓名]

法定代表人/负责人：[如为单位，填写法定代表人或负责人姓名]

地址：[乙方地址]

联系方式：[乙方联系电话]

二、事件简述

乙方员工/与乙方存在[简述关系，如：雇佣关系、劳务关系或其他特定关系]的[死者姓名]（身份证号：[死者身份证号]），于[日期]在[地点]发生[简述事件经过，例如：突发疾病经抢救无效死亡/在家中意外身故等]。经双方确认，[死者姓名]的死亡情形不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条规定的工伤或视同工伤情形，属于非因工死亡。

为妥善处理[死者姓名]非因工死亡的善后事宜，甲乙双方本着平等自愿、协商一致、诚实信用的原则，经充分沟通和友好协商，达成如下协议，以兹共同遵守。

三、赔偿金额及支付方式

1.经双方协商一致，乙方同意一次性向甲方支付因[死者姓名]非因工死亡事宜产生的全部赔偿款项，包括但不限于丧葬补助费、供养直系亲属一次