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口腔科门诊危急病历范文

一、病历摘要

患者基本信息：

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：XX岁

*就诊时间：XXXX年X月X日XX:XX

*就诊科室：口腔科门诊

*主诉：右上后牙疼痛数日，要求拔除。

二、现病史

患者缘于数日前无明显诱因出现右上后牙自发性疼痛，冷热刺激痛明显，咬合时疼痛加剧，影响进食及睡眠。今日为求拔除来我院口腔科门诊就诊。既往有高血压病史数年，平日口服降压药物（具体药物及剂量不详），血压控制情况自述尚可。否认糖尿病、心脏病等其他系统性疾病史。否认药物及食物过敏史。

三、体格检查

一般情况：神志清楚，精神略紧张，自主体位，查体合作。

生命体征（初测，就诊时）：T:XX.X℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg。

口腔专科检查：右上颌第七磨牙（智齿）近中阻生，牙龈红肿，盲袋形成，触痛明显，未见明显龋坏。余口腔黏膜未见明显异常，各牙齿无明显松动及叩痛（除主诉牙外）。

四、辅助检查

（若有，如血常规、凝血功能、心电图等，可在此处记录。本例为门诊即刻发生的危急情况，故可能无太多术前辅助检查）

*即刻血糖：XX.Xmmol/L(如怀疑低血糖时)。

*心电图（床旁，必要时）：（根据实际情况记录，如：窦性心律，ST-T段未见明显异常/或见ST段压低/抬高）。

五、诊疗经