健康医疗服务合同.docx

健康医疗服务合同

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者/患者或其授权代表）：[填写患者姓名]

身份证号/护照号/其他有效身份证件号：[填写证件号码]

地址：[填写住址或联系地址]

联系电话：[填写联系电话]

（若乙方为患者授权代表，需注明与患者关系，并附授权委托书复印件）

鉴于甲方依法设立并有效存续，拥有开展[填写具体医疗服务项目类别，如：内科、外科、影像学诊断等]医疗服务的资质；乙方因健康状况需要接受甲方的健康医疗服务。甲乙双方本着