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医疗卫生行业医务科科主任医疗文书书写手册

第一章医疗文书基础规范与常用术语

第一节医疗文书定义、分类及归档要求

医疗文书是记录患者诊疗过程、反映医疗行为及结果的法律凭证，也是医院管理、科研分析及医保结算的核心依据。

医疗文书的定义是指医务人员对患者实施诊疗活动过程中，以文字、符号、数字等载体，系统地记录患者病史、诊断、治疗、护理及检验检查结果，用于判断医疗行为合法性、合理性及医疗质量的重要载体。医疗文书的分类依据不同，主要包括按时间顺序分为入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等；按专业领域分为内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等专科文书；以及按书写份数分为住院病历、门诊病历、护理记录等。

归档要求规定，所有医疗文书必须按时间顺序整理，由病案室专人统一保管，实行“电子病历归档”与“纸质病历归档”双轨制管理，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。归档前的质量控制包括文书的完整性检查（缺页、缺字）、逻辑性审查（前后矛盾）、规范性审核（格式错误）以及法律效力的确认，不合格文书严禁归档。归档期限通常要求住院病历在患者出院后15个工作日内完成归档，急诊病历一般在患者离开急诊后24小时内完成，门诊病历则需在规定时限内归档以备查阅。

归档后的管理包括建立病历索引目录、设置检索权限、定期更新电子病历库以及归档资料的定期销毁与销毁记录，确保档案安全与合规。

第二节基本用语