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银屑病护理个案

一、个案基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：38岁

婚姻状况：已婚

职业：建筑工程师

文化程度：本科

入院时间：2025年5月10日

主诉：全身红斑、鳞屑反复发作5年，加重伴瘙痒1周。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有银屑病，确诊10年。

生活习惯：长期户外工作，作息不规律，日均饮酒1-2两，吸烟10支/日，饮食偏辛辣油腻。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者5年前无明显诱因出现头皮、肘部散在红斑，覆盖银白色鳞屑，伴轻度瘙痒，自行涂抹“皮炎平”后症状缓解。此后每年春秋季反复发作，曾于当地医院诊断为“寻常型银屑病”，间断外用糖皮质激素软膏（具体不详），未规律治疗。1周前因工地加班劳累、淋雨受凉后，皮损迅速扩展至躯干、四肢，鳞屑增厚，瘙痒剧烈，夜间难以入睡，遂来院就诊。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

皮肤黏膜：头皮、躯干、四肢可见弥漫性红斑，基底浸润明显，上覆厚层银白色鳞屑，刮除鳞屑后可见淡红色发光半透明薄膜（薄膜现象），剥去薄膜可见点状出血（Auspitz征）；肘部、膝部皮损融合成片，呈斑块状，部分皮损因搔抓出现渗液、结痂；指甲呈“顶针样”凹陷，甲板增厚、浑浊。

其他系统：心肺腹查体未见明显异常，关节无肿胀、压痛，活动自如。

（三）心理社会评估