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重症监护入住治疗知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

经您（或患者授权委托人）及医护团队共同评估，患者目前病情危重，存在（列举具体病情，如：严重感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、严重创伤后生命体征不稳定等），需转入重症监护病房（ICU）进行密切监测及强化治疗。以下为ICU治疗相关事项的详细说明，请您仔细阅读并充分理解后签署本文件。

一、病情评估与治疗必要性

患者当前存在（具体生命体征异常，如：血压持续低于90/60mmHg需血管活性药物维持、氧合指数＜150mmHg需机械通气支持、血乳酸＞4mmol/L提示严重组织缺氧等）及（具体器官功能障碍，如：急性肾损伤需连续性肾脏替代治疗（CRRT）、肝功能衰竭伴凝血功能障碍、中枢神经系统抑制伴意识障碍等），常规病房无法提供持续生命体征监测（如有创动脉血压、中心静脉压、心输出量等）、多器官功能支持（如机械通气、循环支持、肾脏替代治疗等）及紧急抢救（如心肺复苏、电除颤、气管插管等）的必要条件。转入ICU是为尽可能维持生命体征稳定，纠正器官功能障碍，为原发病治疗争取时间。

二、ICU主要治疗措施及目的

1.生命体征监测：持续有创/无创监测血压、心率、血氧饱和度、中心静脉压、动脉血气分析等；必要时行脑电双频