医疗纠纷处理协议范本.docx

医疗纠纷处理协议范本

本协议由以下双方于______年____月____日在______省______市______区签订：

甲方（医疗机构）：

名称：________________________

法定代表人/授权代表（签字）：

职务：________________________

地址：________________________

联系电话：____________________

乙方（患者或其授权代表）：

姓名：________________________

身份证号：____________________

与患者关系：（如患者本人请填写“本人”，如家属请填写“家属”或其他