颌面部多发骨折护理个案.docVIP

颌面部多发骨折合并颅脑损伤患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，35岁，因“车祸致颌面部肿胀、出血伴头痛2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者骑摩托车与汽车相撞，面部直接撞击地面，当即出现面部剧痛、出血，自觉头痛、头晕，无昏迷史。急诊CT示：双侧下颌骨体部骨折、左侧颧骨颧弓骨折、上颌骨LeFortⅡ型骨折，伴右侧额叶脑挫伤、颅底骨折（脑脊液鼻漏）。入院时神志清楚，GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。口腔检查可见下唇黏膜裂伤，牙齿咬合关系紊乱，张口度约1cm，双侧颞下颌关节区压痛明显。

二、护理评估

（一）生理评估

意识与神经系统：患者神志清楚，定向力正常，但存在持续性头痛（VAS评分6分），偶有恶心感，无呕吐。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧外耳道可见淡血性液体流出，考虑为脑脊液耳漏。

呼吸与气道：呼吸平稳，SpO?98%（未吸氧），但口腔内有血凝块及分泌物，存在气道梗阻风险。因颌面部肿胀及疼痛，患者不敢深呼吸及咳嗽。

循环与营养：皮肤黏膜无苍白，四肢温暖，末梢循环良好。受伤后未进食，入院时血糖5.8mmol/L，血电解质正常。

局部症状：面部明显肿胀、淤血，以下颌部及左侧颧部为重；下唇裂伤已清创缝合；张口困难，咀嚼、吞咽功能受限；牙齿咬合关系呈“开颌