工伤举证委托书范本模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于本人因工作原因受伤，现需要向相关部门提出工伤认定申请，为保障自身合法权益，特委托受托人代为办理工伤认定及相关事宜。现将有关事项委托如下：

一、委托事项：

1.代表本人向相关部门提交工伤认定申请，包括但不限于填写工伤认定申请表、提交相关证据材料等。

2.代为收集与工伤认定相关的证据材料，包括但不限于医疗诊断证明、病历资料、事故现场照片、证人证言等。

3.代为与相关部门进行沟通，了解工伤认定进展情况，并及时向本人报告。

4.代为处理工伤认定过程中出现的其他事宜。

二、委托权限：

1.受托人有权以本人的名义与相关部门进行沟通、协商和诉讼。

2.受托人有权代表本人签署与工伤认定相关的文件。

3.受托人有权接受相关部门的询问和调查。

4.受托人有权根据本委托书的规定，独立处理工伤认定事宜。

三、委托期限：

本委托书自签订之日起生效，至工伤认定手续办理完毕之日止。

四、费用及报酬：

1.受托人在办理工伤认定事宜过程中产生的合理费用，由本人承担。

2.受托人完成委托事项后，本人将支付受托人相应的报酬，具体金额双方另行协商。

五、保密义务：

受托人应严格保守本人在委托事项中提供的个人信息和商业秘密