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回避申请书

人民法院/仲裁委员会/公安机关/人民检察院/监察委员会：

申请人：，性别：，民族：，出生日期：年月日，住址：，公民身份号码：，联系电话：。

申请人为法人或其他组织的，填写：申请人：，统一社会信用代码：，住所地：，法定代表人/负责人：，职务：，联系电话：。

被申请人：，职务：，系本案（审判员/人民陪审员/仲裁员/侦查人员/检察人员/监察人员/书记员/翻译人员/鉴定人/勘验人）。

请求事项：申请被申请人在申请人与（对方当事人姓名/名称）纠纷一案（案号/立案编号：）中予以回避，不得参与本案的办理、审理、评议、记录、鉴定、勘验、送达等全部相关工作。

事实与理由：申请人与（对方当事人姓名/名称）之间的纠纷一案，已由贵单位依法受理/立案。经查，被申请人存在如下法定回避情形