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护士病历填写规范

一、概述

护士病历是医疗过程中重要的记录文件，具有法律效力、临床价值和科研意义。规范填写病历不仅能确保患者信息的准确完整，还能提高护理质量，促进医患沟通。本规范旨在指导护士正确填写病历，确保记录的真实性、及时性和规范性。

二、病历填写的基本要求

（一）真实性

1.记录内容必须真实反映患者病情、治疗和护理过程。

2.避免主观臆断和猜测，所有数据均需客观测量。

3.禁止伪造或篡改记录。

（二）及时性

1.生命体征、治疗措施等关键信息应在完成操作后立即记录。

2.一般记录应在当班内完成，特殊情况需注明原因。

（三）规范性

1.使用医学术语，避免口语化表达。

2.字迹工整，避免涂改，确需修改时需签名并注明日期。

3.统一使用病历书写规范中的缩写和符号（如：BP代表血压，HR代表心率）。

三、病历主要内容与填写方法

（一）一般项目

1.患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2.入院日期、记录日期，确保时间准确无误。

（二）生命体征记录

1.每日定时测量并记录体温（T）、脉搏（HR）、呼吸（RR）、血压（BP）。

2.异常值需标注，并注明变化趋势（如：升高/下降）。

3.示例数据：BP120/80mmHg，HR75次/分，RR18次/分，T36.5℃。

（三）护理措施记录

1.按时间顺序记录各项护理操作，如输液、伤口换药等。

2.记录