重大疾病申请表（最新）.docxVIP

武汉城市圈职工重大疾病医疗互助

（武汉市职工综合医疗互助）

给付申请书

代理单位名称：

参加单位名称

联系人

联系电话

参加人姓名

性别

年龄

参加份数

参加人身份证号码

家庭住址

联系电话

重大疾病名称

确诊时间

确诊医院

住院编号

受益人姓名

受益人身份证号码

参加单位

审查意见(盖章)

经办人：

年月日

代理单位

审查意见(盖章)

经办人：

年月日

申请给付时提供以下资料：

1、经参加单位、代理单位签字审核盖章的《给付申请书》；

2、参加人身份证复印件1份；如参加人已经身故，还须提供医疗机构出具的死亡医学证明（推断）书；

3、银行卡复印件1份；如因参加人身故需打款给受益人，则需提供受益人关系的证明材料、受益人身份证复印件1份及银行卡复印件1份；

4、住院医疗收费发票复印件1份；

5、重大疾病所需鉴定资料：二级甲等及以上医疗机构出具的住院病案首页、入院记录（或住院志）、出院记录、手术报告，用病理切片、血液检验以及医疗互助办认为必须提供的其他相关资料。如恶性肿瘤，还需提供病理检查报告；如依赖血透，腹透的慢性肾功能衰竭，还需提供3个月时间段的透析报告；如冠状动脉搭桥及支架植入术，还需提供造影报告、介入（手术）报告。其他病种所需资料详见/zgh/contents/202/