北京电子科技学院考生政审表.docVIP

附件2

北京电子科技学院考生政审表

姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

家庭出身

身份证号码

毕业学校

考试类别

理科生□

文科生□

家庭住址

联系电话

本人：

家长：

家庭主要成员情况

称谓

姓名

出生

年月

工作单位或户口所在地

通信地址

联系电话

主要社会关系情况

本人身体是否健康，有无重大传染疾病史，有无癔症、癫痫等精神类疾病（请如实说明，如有隐瞒，一经查实，按规定严肃处理）。

直系亲属或抚养人、主要社会关系以及与本人关系密切、影响较大的亲友，具有中华人民共和国籍，政治历史清楚，无重大政治历史问题及犯罪记录，未有在境外工作（不含公派出境）、生活、定居或在境外驻华机构工作情况，本人和家庭成员无练习法轮功或参加其他邪教组织，无非法出入境记录（请详细填写）。

本人、直系亲属及主要社会关系需要说明的情况

填表人签名：年月日

注：1.家庭主要成员指父亲母亲（含养父养母）、兄弟姐妹；2.主要社会关系指爷爷奶奶、外公外婆、父母的兄弟姐妹及配偶等与本人关系密切、影响较大的亲友；3.如有已去世的家庭成员或主要社会关系，也须填写并标明去世；4.凡弄虚作假或隐瞒重要信息者，取消录取资格；5.联系电话必须24小时畅通。