超声科门诊操作规范整改报告.docxVIP

超声科门诊操作规范整改报告

前期通过科室质控自查、院感专项督查、临床科室反馈及患者投诉梳理，共排查出超声科门诊操作规范四类12项问题，其中接诊核对环节问题3项，操作感控环节问题4项，报告管理环节问题3项，患者权益保障环节问题2项。接诊核对层面，上月共出现2例检查部位匹配错误差错，分别为将上肢血管超声申请单误判为下肢血管超声、将儿科腹部超声错安排为成人泌尿系超声，差错原因均为接诊时段患者集中，导诊及操作医师未落实双人核对要求，仅核对就诊号未核验检查部位及临床指征，另有体表标记核对不规范问题，术前定位、外伤患者的临床体表标记与申请单备注核验率仅为72%，上月定位偏差率达1.2%，3例患者需重新检查。操作感控层面，普通探头未按要求落实“一人一消”，仅用干纸巾擦拭耦合剂后直接为下一名患者使用，上月院感采样共检出3例腹部探头、2例浅表探头表面菌落数超标，经阴、经食道等接触黏膜的探头消毒流程不规范，酶洗时长不足5分钟，戊二醛浸泡消毒时间最短仅10分钟，介入超声操作无菌意识缺失，4例穿刺操作存在铺巾范围不足10cm、医师头发外露、非无菌耦合剂用于穿刺操作的问题，存在院感隐患。报告管理层面，报告描述标准化率仅为68%，甲状腺、乳腺结节分类仅标注结果未列明分级依据，胆囊息肉、肝肾囊肿等病灶仅记录最大径未标注个数、基底宽度、血流信号等关键信息，报告审核闭环未建立，低年资医师出具的报告32%未经过高年资