社区慢性病管理.docxVIP

社区慢性病管理.docx

社区慢性病综合管理实施方案

一、总则

1.1编背景与意义

随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的改变，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病疾病等为代表的慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民健康的主要公共卫生问题。慢性病具有病程长、病因复杂、迁延不愈、健康损害和社会危害严重等特点，给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

为贯彻落实“健康中国”战略，深入推进基本公共卫生服务项目，规范社区慢性病管理工作，提高居民健康水平和生活质量，特制定本实施方案。本方案旨在建立政府主导、部门协作、社区参与、专业机构支撑的慢性病综合防控体系，实现慢性病管理的规范化、信息化和精细化。

1.2编制依据

本方案依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《“健康中国2030”规划纲要》、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》、《中国慢性病防治中长期规划（2017-2025年）》等相关法律法规及政策文件编制。

1.3基本原则

预防为主，防治结合：坚持以健康促进为先导，加强高危人群发现和干预，降低慢性病发病风险，对确诊患者开展规范化治疗与随访管理。

政府主导，社会参与：强化政府在慢性病防控中的主导作用，明确部门职责，鼓励社会组织、企业和居民积极参与慢性病防控工作。

依托社区，网格管理：以社区卫生服务中心（站）为平台，实行网格化管理，将慢性病管理融入家庭医生签约服务，实现服务全覆盖。