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消化性溃疡患者护理查房

一、病例汇报与基本信息

本次护理查房针对的是一名确诊为“胃溃疡伴出血”的55岁男性患者。患者张先生，因“反复上腹部隐痛3年，加重伴黑便1周”入院。患者既往有类风湿性关节炎病史10年，长期自行服用非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗。入院时，患者神志清，精神萎靡，面色苍白，呈贫血貌。主诉上腹部呈烧灼样疼痛，进食后加重明显，伴有反酸、嗳气，近1周大便呈柏油样，每日1-2次，量约100-150g，自觉头晕、乏力、心悸，无呕血。

入院体格检查显示：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg。腹平软，上腹部剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音活跃，约10-12次/分。辅助检查：急诊血常规示血红蛋白85g/L（正常值120-160g/L），红细胞计数3.2×1012/L，大便潜血试验强阳性（++++）。急诊胃镜检查示：胃窦部可见一1.5cm×1.0cm深溃疡，底覆白苔，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血，病理结果待回报。幽门螺杆菌（Hp）快速尿素酶试验阳性。

二、护理评估

1.健康史评估

通过详细询问病史得知，患者长期饮食不规律，因工作原因常暴饮暴食，且喜好辛辣刺激食物。最重要的风险因素是长达10年的NSAIDs服用史，这是导致其胃黏膜屏障受损、溃疡发生及出血的重要诱因。患者否认肝炎、结核等传染病史，否认药物食物过敏史。

2.身体状况评估