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2026年医疗费用分摊细则协议合同

甲方（支付方）：____________________

乙方（受益方）：____________________

签订日期：____年____月____日

签订地点：__________________________

一、协议背景

鉴于甲方愿意为乙方提供医疗费用分摊服务，双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就2026年度医疗费用分摊事宜达成如下协议：

二、分摊范围

1.乙方在2026年度内发生的符合国家医疗保险政策规定的医疗费用，包括但不限于门诊、住院、手术、康复等费用。

2.乙方家庭成员在2026年度内发生的符合国家医疗保险政策规定的医疗费用，经甲方同意后，也可纳入分摊范围。

三、分摊比例

1.甲方承担乙方医疗费用的比例为____%，乙方承担____%。

2.如乙方家庭成员的医疗费用纳入分摊范围，分摊比例按上述比例执行。

四、分摊金额

1.甲方每月向乙方支付固定金额的医疗费用分摊资金，具体金额为：____元/月。

2.甲方根据乙方实际发生的医疗费用，按分摊比例计算乙方应承担的费用，并在每月支付固定金额的基础上，多退少补。

五、费用报销

1.乙方在发生医疗费用后，应及时向甲方提供相关医疗费用单据，包括但不限于：病历、发票、费用清单等。

2.甲方在收到乙方提供的医疗费用单据后，应及时审核，并在____个工作日内完成报销。