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放弃抢救治疗知情同意书

本人，性别，年龄，身份证号，因病情危重，经医疗机构诊断，目前处于生命垂危状态。在充分了解并权衡利弊后，本人及家属决定放弃抢救治疗。现将相关情况说明如下：

一、病情概述

1.病人目前患有，病情严重，已出现以下症状：，，。

2.根据医疗机构的专业评估，病人病情危重，生命体征不稳定，救治难度较大。

二、抢救治疗方案

1.医疗机构已制定如下抢救治疗方案：，，。

2.医疗机构告知我们，抢救治疗过程中可能出现的风险和并发症包括：，，。

三、放弃抢救治疗的理由

1.考虑到病人的年龄、身体状况及病情严重程度，继续抢救治疗可能对病人造成更大的痛苦。

2.家属充分了解病人病情，尊重病人的意愿，认为放弃抢救治疗是更为合适的选择。

3.家庭经济状况有限，无法承担长期抢救治疗的高昂费用。

四、放弃抢救治疗后的安排

1.在放弃抢救治疗的前提下，医疗机构将采取相应措施，保障病人的生命尊严和舒适度。

2.家属将全力配合医疗机构的善后工作，按照医疗机构的要求办理相关手续。

3.家属承诺不再追究医疗机构在抢救治疗过程中所发生的任何问题。

五、声明

1.本人及家属在此郑重声明，自愿放弃抢救治疗，并承担由此产生的一切后果。

2.本人及家属承诺，在签署本知情同意书后，不再就此事向医疗机构提出任何异议。

签名：__