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住院患者擅自离院责任书(2篇)

第一篇

为明确住院患者在住院期间擅自离院的相关责任，保障患者生命健康安全及医院正常诊疗秩序，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，患者（或其法定代理人、监护人）与医院（以下简称“双方”）经充分沟通，达成如下协议。

一、协议双方主体信息

1.患者信息：姓名______，性别______，年龄______，住院号______，入院诊断______，当前病情状态______（稳定/不稳定/危重）。

2.家属或法定代理人信息：姓名______，与患者关系______，身份证号______，联系电话______，通讯地址______。

3.医院信息：名称______，地址______，经治医师姓名______，联系电话______，科室______。

二、擅自离院的定义

本责任书所称“擅自离院”，是指患者在住院期间，未获得经治医师或医院授权医务人员的书面同意，自行离开医院诊疗区域或住院病区的行为，具体包括但不限于以下情形：

1.未办理出院手续，无正当理由离开医院；

2.经医师批准临时请假外出，但未在约定时间内返回；

3.以隐瞒、欺骗等方式脱离医务人员监管离开医院；

4.家属或监护人协助患者离开医院且未告知医务人员。

三、医院的告知义务

医院应履行以下告知义务，确保患者及家属充分了解擅自离院的风险：