原创力文档智齿拔除知情同意书
患者基本信息
姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________
联系方式：__________（患者或家属填写，仅用于术后随访）
一、术前病情评估与手术必要性说明
经口腔专科检查、影像学（曲面断层片/锥形束CT）评估及病史采集，您目前存在以下口腔问题：
1.智齿（第三磨牙）具体情况
您的____（左/右）上/下颌第____颗智齿（临床编号____）存在以下特征（可多选）：
□完全骨埋伏阻生（牙冠完全被骨组织覆盖）；
□部分骨埋伏阻生（牙冠部分暴露于牙龈，部分被骨组织覆盖）；
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