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质控科持续改进自查存在问题及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升医院整体质控水平，切实保障患者安全与诊疗服务质量，我科于202X年X月至X月组织专项工作组，通过现场查阅资料、系统数据分析、科室访谈、患者满意度调查等方式，对全院医疗、护理、院感、药事等重点领域质控工作开展全方位自查。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、检查检验等12个核心业务环节，抽取病历320份、护理记录210份、感控监测数据560条，访谈临床及医技科室负责人45人次、医护人员120人次、患者及家属80人次。现将自查发现的主要问题、原因分析及针对性整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）核心制度执行存在