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质控科检查整改自查存在问题及整改措施

为全面落实医疗质量安全核心制度，持续提升医院服务质量与管理水平，我院质控科于2023年7月至9月组织多部门联合开展医疗质量安全自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院部、手术室、检验科、药剂科等12个临床医技科室，通过现场督查、病历抽查、系统数据调取、医护人员访谈等方式，累计检查病历2168份、护理文书1892份、院感防控关键点37处、处方及医嘱4320条，发现共性及个性问题6大类23项。现将自查问题及针对性整改措施报告如下：

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量管理存在薄弱环节

1.三级查房制度执行不规范：抽查2023年7-8月住院病历300份，其中28