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内科整体护理病例

一、病例概述与入院评估

患者基本情况：张阿姨，老年女性，因“反复咳嗽咳痰伴喘息数年，加重一周”入院。患者有多年高血压、糖尿病史，日常自行服药，血糖血压控制尚可，但对疾病管理知识掌握不足。此次因天气变化后症状加重，出现明显呼吸困难，活动耐力下降，夜间不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压病、2型糖尿病”收入我科。

入院护理评估：

*生理评估：T37.8℃，P98次/分，R24次/分，BP150/90mmHg，SpO288%（未吸氧状态）。神志清楚，精神略显疲惫。口唇轻度发绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心率98次/分，律齐。双下肢无明显水肿。随机血糖8.5mmol/L。

*心理社会评估：患者对疾病加重感到焦虑，担心再次入院影响生活质量及给家人带来负担。家属对疾病护理知识了解不多，但表示愿意积极配合。患者性格较为内向，不善表达内心感受。

*生活习惯与自理能力：平日喜咸食，运动量少。入院后因呼吸困难，洗漱、穿衣等日常活动需部分协助。

*既往史与用药史：详细询问并记录患者高血压、糖尿病的确诊时间、治疗过程、目前用药（如氨氯地平、二甲双胍等）及药物过敏史。

二、护理诊断与优先顺序

基于入院评估，我们确立了以下主要护理诊断，并根据紧急程度和重要性排序：

1.气体交换受损：与气道炎症、痉挛及