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脑梗死后遗症合并肺部感染护理查房记录

一、基本信息

患者姓名：XXX

性别：X

年龄：XX岁

住院号：XXX

诊断：脑梗死后遗症（右侧肢体偏瘫、吞咽障碍）；社区获得性肺炎；高血压3级（极高危）；2型糖尿病

查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

查房地点：XX病区XX床

主持人：XXX（护士长/主管护师）

参加人员：责任护士、实习护士、护理实习生等

二、病史汇报（责任护士）

1.现病史

患者因“右侧肢体活动不利2年，咳嗽、咳痰伴发热3天”入院。2年前诊断为脑梗死，遗留右侧肢体偏瘫（肌力3级）、吞咽障碍（洼田饮水试验3级），长期卧床，需鼻饲饮食。3天前出现咳嗽、咳黄色黏痰，伴发热，体温最高38.8℃，无呼吸困难。入院后查血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；胸部CT示双肺下叶炎症；痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。给予头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨溴索祛痰、鼻饲营养支持及对症治疗。

2.既往史

高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病史8年，胰岛素控制血糖，血糖波动于6-10mmol/L。

3.护理评估

生命体征：T37.8℃，P92次/分，R22次/分，BP145/90mmHg，SpO?95%（鼻导管吸氧2L/min）。

意识状态：嗜睡，GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）。

肺部情况：双肺呼吸