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工伤赔偿一次性结案协议书

甲方（用人单位）：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

地址：____________________________________

法定代表人/主要负责人：____________________

职务：____________________________________

乙方（劳动者或其近亲属）：____________________

身份证号码：_______________________________

住址：____________________________________

鉴于甲方为乙方的用人单位，乙方于______年______月______日在甲方工作期间发生工伤事故，社会保险行政部门已作出编号为______的《工伤认定决定书》，确认乙方之伤情属于工伤。劳动能力鉴定委员会已作出编号为______的《劳动能力鉴定结论书》，确定乙方劳动能力鉴定结论为：伤残等级______级，生活自理障碍程度______级。

甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，依据国家有关法律法规及前述工伤认定、劳动能力鉴定结论，就一次性解决乙方工伤赔偿相关事宜，达成如下协议：

一、甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿款共计人民币___________