城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表(2).docxVIP

附件1

城镇燃气管道周边建设工程涉动土作业确认表

工程项目名称

2022年龙岗区园山街道“机非混行”道路整治工程（第三批）

工程地址

深圳市龙岗区园山街道

工程内容

道路改造

基础探查

基坑开挖

护坡保护

穿越、顶管

其他

动土工况概述

动土时间

确认内容

1.是否签署地下燃气管道保护协议

是/否

2.是否人工查明地下燃气管道分布情况

是/否

3.是否制定地下燃气管线保护方案

是/否

4.是否配备燃气管道保护工程师

是/否

5.是否实施《动土令》制度

是/否

6.是否做好作业技术交底

是/否

7.是否已联系市燃气集团参加动土活动的旁站指导

是/否

8.燃气管道是否已采取硬隔离措施

是/否

9.燃气管道标志标识是否清晰

是/否

10.是否制定燃气管道保护应急预案

是/否

11.是否存在钩机开挖：

是/否

动土作业确定说明

□经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团已严格落实上述要求，且已现场核实，同意动土施工。

□经现场确认，建设主体、施工单位、监理单位、市燃气集团对上述要求落实不到位，不同意动土施工。

签字确认

建设项目监管单位：

电话：

日期：

辖区住房建设局：

电话：

日期：

街道办：

电话：

日期：

市燃气集团：

电话：

日期：

建设单位：

电话：

日期：

施工单位：

电话：

日期：

监理单位：

电话：