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医疗机构病历书写规范指南

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的时间与格式规范

1.3病历书写的责任与管理

第2章病历书写的内容与格式

2.1病历的基本组成部分

2.2门诊病历与住院病历的书写要求

2.3病历书写中的术语与规范

第3章病历书写中的信息记录

3.1一般信息的记录要求

3.2患者主诉与现病史的书写规范

3.3既往史与个人史的记录要点

第4章病历书写中的检查与诊断

4.1体格检查记录的规范

4.2诊断与鉴别诊断的书写要求

4.3病程记录的撰写规范

第5章病历书写中的医嘱与处置

5.1医嘱的书写规范

5.2处置记录的撰写要求

5.3病历中医嘱的管理与保存

第6章病历书写中的病历交接与管理

6.1病历交接的流程与要求

6.2病历的归档与保存规范

6.3病历管理的职责与责任划分

第7章病历书写中的质量控制与检查

7.1病历书写质量的评估标准

7.2病历书写检查的实施方法

7.3病历书写违规的处理与整改

第8章病历书写中的法律责任与伦理规范

8.1病历书写中的法律责任

8.2病历书写中的伦理要求

8.3病历书写中的保密与隐私保护

第1章病历书写的基本原则

1.1