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工伤死亡赔偿协议书

甲方（用人单位）：

名称：________________________

法定代表人/主要负责人：________________________

地址：________________________

联系方式：________________________

乙方（工亡职工近亲属）：

姓名：________，与工亡职工关系：________（系工亡职工________的________）

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

姓名：________，与工亡职工关系：________（系工亡职工________的________）

身份证号码：________________________

住址：________________________

联系方式：________________________

（以上乙方人员以下统称“乙方”，为工亡职工的全部第一顺序法定继承人或其授权代表，已就本协议内容取得所有必要的授权和同意。）

事由：

工亡职工________（姓名），身份证号码：________________________，系甲方单位职工，于________年____月____日____时____分左右，在____