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MRSA医院感染流行病学调查表

本调查表适用于各级各类医疗机构MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）医院感染散发病例、聚集性疫情及暴发事件的流行病学调查，调查工作由医疗机构感控部门牵头，联合临床科室、微生物实验室、医务部门、护理部门共同完成，所有调查信息需在病例判定为MRSA医院感染后24小时内完成初报，3天内完成补充调查，聚集性病例（3天内同一科室发现2例及以上流行病学关联MRSA病例）需在2小时内完成初步调查并上报属地卫生健康行政部门及疾控机构。所有调查项需如实填写，不得缺项漏项，纸质版调查表需由调查人、科室感控专员、感控部门负责人签字后归档，保存期限不少于30年，电子数据同步录入医院感染监测系统，确保全流程可追溯。调查过程中需严格遵循保密原则，患者个人信息不得泄露，仅用于感染防控分析使用。

一、病例基础信息

1.患者唯一标识号：_______（填住院号/门诊就诊号，新生儿填母婴同室住院号+新生儿编号）

2.姓名：_______

3.性别：□男□女□未知

4.年龄：____岁（新生儿填日龄：____天，早产儿填矫正胎龄：____周）

5.户籍所在地：____省____市____县（区）____街道（乡镇）

6.现住址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____小区（村）____单元号

7.入院/就诊日期：____年____月____日____时

8.本次