医保安全监管要点讲解.pptxVIP

NURSINGCASES汇报人：PPT医保安全监管要点讲解

-1参保人员监管要点2法律责任与处罚原则3内部管理与责任追究4技术与数据支持5社会参与与公众监督6跨区域与跨部门协作7持续改进与优化8法律法规与政策支持9培训与教育10总结与展望

01定点医药机构监管要点

定点医药机构监管要点拒不配合调查的认定情形Stage1拒绝或阻碍：监督检查人员进入现场检查Stage2阻碍询问或：授意人员不配合调查Stage3无正当理由：拒不提供或伪造文件资料Stage5辱骂、威胁或对监督检查人员使用暴力Stage4拒绝提取电：子信息数据或清除历史数据

定点医药机构监管要点欺诈骗保行为的界定组织他人骗：保后非法收购、销售药品或耗材将非定点机：构费用纳入结算(急救等除外)其他欺诈手段骗取医保基金的行为将非医药费用纳入医保结算重复结算已支付的医药费用

定点医药机构监管要点诱导或协助冒名就医的认定010302通过减免费：用、虚假宣传等方式诱导他人冒名就医处罚：骗取金额2-5倍罚款，暂停相关服务6个月至1年，情节严重者吊销执业资格明知他人骗：保仍协助其就医或购药

定点医药机构监管要点DRG/DIP付费违规行为高套或低编：病种编码以骗取医保支付违反支付方式管理规定导致基金损失

定点医药机构监管要点信息化建设要求A需应用医保：码、视频监控及药品追溯码B未使用追溯码且拒不改正的：罚款