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医生病历书写规范工作手册

第1章总则

1.1病历书写的基本原则

1.2病历书写的基本要求

1.3病历书写的责任与规范

1.4病历书写的时间与格式要求

第2章病史采集与记录

2.1病史采集的方法与内容

2.2问诊记录的规范要求

2.3体检记录的书写规范

2.4病程记录的书写规范

第3章诊断与检查记录

3.1诊断的规范与依据

3.2检查项目的记录要求

3.3诊断书的书写规范

3.4诊断依据的完整性要求

第4章处理与治疗记录

4.1治疗计划的记录要求

4.2治疗过程的记录规范

4.3治疗效果的记录方法

4.4处理意见的书写规范

第5章会诊与转诊记录

5.1会诊记录的规范要求

5.2转诊记录的书写规范

5.3多学科会诊记录的格式

5.4会诊意见的记录要求

第6章病历归档与管理

6.1病历归档的规范要求

6.2病历保管的期限与方式

6.3病历借阅与查阅的规范

6.4病历修改与补充的管理

第7章病历书写质量控制

7.1病历书写质量的评估标准

7.2病历书写错误的处理与纠正

7.3病历书写培训与考核制度

7.4病历书写规范的持续改进机制

第8章附则

8.1本手册的适用范围

8.