山东省2026年高校（地方）专项计划考生资格审核表.docxVIP

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附件3

山东省2026年高校（地方）专项计划考生

资格审核表

申请专项类别□高校专项□地方专项

照片

（1寸免冠彩色）

姓名

考生号

性别

出生日期

身份证号

考生类别

毕业类别

联系电话

毕业学校

班级

户籍所在地

是否连续三年户籍

夏季高考成绩

家庭居住地

自何年何月

至何年

何月

在何地何单位学习或工作

任何

职务

证明人

父亲或母亲或

监护人姓名

身份证号

工作单位

联系电话

户籍所在地

本人承诺以上所填写的内容真实、准确，所提供的材料真实有效，如果弄虚作假或填写错误，产生的一切后果由本人承担。

考生签名：年月日

中学审核意见

学校负责人签字：

单位盖章

年月日

县（市、区）承办部门审核意见

承办人签字：

单位盖章

年月日

县（市、区）教育（教体）局审核意见

审核负责人签字：

单位盖章

年月日

市承办部门复核意见

复核负责人签字：

单位盖章

年月日

注：本表电子录入并打印，手工修改无效。