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执业医师多点执业协议书

前言

为规范执业医师多点执业行为，明确相关各方的权利与义务，保障医疗质量与安全，保护患者、医师及医疗机构的合法权益，经甲、乙、丙三方友好协商，达成如下协议，以资共同信守。

本协议所称多点执业，是指在符合国家及地方卫生健康行政部门相关规定的前提下，执业医师在主要执业机构（甲方）以外的其他医疗机构（乙方）按照核准的执业类别、执业范围开展执业活动的行为。丙方为符合多点执业条件的执业医师。

一、协议各方

甲方（主执业机构）：

名称：_________________________

法定代表人/负责人：_________________________

地址：_________________________

联系方式：_________________________

乙方（多点执业机构）：

名称：_________________________

法定代表人/负责人：_________________________

地址：_________________________

联系方式：_________________________

丙方（执业医师）：

姓名：_________________________

性别：_________________________

执业医师资格证书编号：_________________________

执业医师执业证书编号