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颈动脉内膜剥脱术手术同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

身份证号：________________________联系地址：________________________________________

授权委托人姓名：__________与患者关系：__________身份证号：________________________

过敏史：□无□药物过敏：________________________□食物过敏：________________________

术前诊断：1.颈动脉狭窄（□单侧□双侧，狭窄部位：□左侧颈总动脉□左侧颈内动脉颅外段□右侧颈总动脉□右侧颈内动脉颅外段，狭窄程度：____%，斑块性质：□稳定斑块□不稳定斑块□斑块内出血□溃疡性斑块□薄纤维帽斑块，临床分型：□无症状狭窄□有症状狭窄（□既往6个月内短暂性脑缺血发作□既往6个月内轻度缺血性卒中□既往卒中遗留轻度神经功能障碍））2.合并基础疾病：□高血压病□2型糖尿病□冠状动脉粥样硬化性心脏病□高脂血症□慢性阻塞性肺疾病□肾功能不全□其他：________________________

我（及我的授权委托人）已听取主管医师、手术医师对上述病情的完整告知，