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我中心慢病管理工作总结(2篇)

第一篇

202X年度，我中心以国家基本公共卫生服务规范（第三版）为核心指引，聚焦辖区内高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四大重点慢病群体，通过医防融合机制构建、多学科协作团队赋能、数字化管理工具应用及患者自我管理能力提升四大核心举措，全面推进慢病管理工作从“粗放式覆盖”向“精准化服务”转变，全年累计规范管理高血压患者1236人、糖尿病患者789人、冠心病患者215人、脑卒中患者142人，血压控制率达72.5%，血糖控制率达68.3%，较上年度分别提升5.2个百分点和4.8个百分点，急性并发症发生率较上年度下降3.1个百分点。

一、医防融合机制构建：打通慢病管理的“最后一公里”

我中心打破临床科室与公卫科室的壁垒，建立了“公卫筛查-临床诊疗-随访管理-效果评估”的闭环管理机制。公卫科负责牵头组织社区慢病筛查活动，全年共开展社区筛查12次，覆盖辖区居民8600余人次，新发现高血压患者156人、糖尿病患者89人，均第一时间转至内科门诊进行确诊。临床医生在诊疗过程中，同步将患者的诊断结果、用药方案、并发症情况录入慢病管理系统，并标注患者的风险等级；公卫科根据系统数据制定个性化随访计划，由家庭医生团队负责执行。家庭医生团队由全科医生、护士、公卫医师组成，每团队负责管理约200名慢病患者，每月至少进行一次上门或电话随访，内容包括指标监测、用药指导、饮食与运动建议等。