2026年基层诊所医保合规指南.docxVIP

2026年基层诊所医保合规指南

前言

2026年医保飞检升级为“AI全时段实时预警+大数据初筛+飞行检查+交叉互查+回头看”闭环模式，新增非现场核查作为核心前置环节，实现全国所有省份、各主体、各险种全覆盖，本指南为基层诊所规范运营、规避医保风险提供实操指引。

（一）资质与范围合规：筑牢经营底线

通用合规要求

?机构资质：持有有效《医疗机构执业许可证》（西医/中西医结合诊所）或《中医诊所备案凭证》，诊疗范围与备案/许可内容完全一致，严禁擅自增设科室或扩大服务项目。

?负责人资质：必须为对应专业执业医师，且在医疗机构执业满5年，不得同时担任其他诊所的主要负责人。

?执业资质：当班医生、护士必须持有有效执业证书，且第一注册地在本诊所，严禁挂名执业、顶岗操作；中医医师需额外具备中医类别执业证书或中医（专长）医师资格证书，西医医师需具备临床类别执业证书，中西医结合医师需具备中西医结合类别执业证书；医护人员需按要求完成医保医护人员统一编码的备案与更新，确保编码与国家医保信息业务编码标准一致，严禁无编码或编码失效人员开展医保相关诊疗服务。

?多点执业：外聘医师省内执业无需办理多点执业备案，仅需向本诊所书面告知执业时间及范围；跨省执业仍需办理执业变更注册。

?岗位适配：非卫技人员不得从事诊疗、收费、医保结算、药品调配等相关工作；明确医保专员岗位职责，专人负责医保政策传达、日常合规自查、