紧急心脏电复律知情同意书.docxVIP

紧急心脏电复律知情同意书

姓名____性别____年龄____民族____婚姻状况____科室____床号____住院号/急诊就诊号____身份证号____户籍地址____现居住地址____紧急联系人1姓名____与患者关系____紧急联系人2姓名____与患者关系____临床初步诊断：____

当前生命体征：心率____次/分呼吸____次/分收缩压____mmHg舒张压____mmHg指尖血氧饱和度____%意识状态：□清醒能正确对答□嗜睡呼叫可唤醒简单对答□昏睡强刺激可唤醒无法正常对答□昏迷任何刺激无反应□谵妄烦躁不安对答错误

发病时间：____年____月____日____时____分本次告知时间：____年____月____日____时____分

□患者本人意识清醒，具备完全民事行为能力，可自主行使知情同意权

□患者意识丧失/不具备完全民事行为能力，由法定监护人/近亲属/授权委托代理人行使知情同意权

□无法联系到患者及近亲属/近亲属无法在10分钟内到达现场/近亲属意见无法统一，符合紧急救治法定情形

本次告知依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《急诊医学科建设与管理指南》《心律失常紧急处理专家共识（2020版）》《心肺复苏与心血管急救指南（2020版）》等法律法规及