药品经营许可证告知承诺书.docx

药品经营许可证告知承诺书

申请人基本信息

项目

内容

企业名称

（请填写企业全称）

统一社会信用代码

（请填写统一社会信用代码）

注册地址

（请填写营业执照注册地址）

经营地址

（请填写实际经营地址）

仓库地址

（请填写仓库实际地址，如无自有仓库请注明委托储存信息）

法定代表人

（姓名、身份证号、联系电话）

企业负责人

（姓名、身份证号、联系电话）

质量负责人

（姓名、身份证号、执业药师注册证号、联系电话）

经营方式

□零售□批发□零售（连锁）□批发（连锁）

经营范围

（请详细填写拟申请的经营范围，如：中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）、中药材、中药饮片等）