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2025年医疗机构病历管理与规范操作手册

第1章医疗机构病历管理基础规范

1.1医疗机构病历管理法律法规概述

依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第四十一条规定，医疗机构必须建立并妥善保管病历资料，确保其真实、准确、完整、及时，任何单位和个人不得伪造、篡改或隐匿病历，违者将面临行政处罚甚至吊销执业许可。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条，医疗机构应当建立病历质量管理制度，将病历书写质量纳入绩效考核，并定期对病历进行自查与整改，确保病历能够作为医疗纠纷中的核心证据。

参照《医疗机构病历管理规定》第三十六条，医疗机构需设立专门的法律事务部门或指定专人负责病历管理，明确病历归档、借阅、保存期限及销毁流程，并定期接受上级主管部门的专项检查与评估。依据《电子病历应用管理规范（试行）》第五条，医疗机构应推进电子病历应用，确保电子病历数据的完整性、安全性与可用性，建立电子病历归档与销毁管理制度，实现纸质与电子病历的同步管理。结合《病历书写基本规范》第二十五条，医疗机构必须严格执行病历书写时限要求，门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，住院病历应在入院后24小时内完成，特殊情况需经上级医师核准方可延期。

参考《病历书写基本规范》第二十六条，病历中必须包含患者基本信息、诊断、治疗经过及处理结果，并加盖医院公章，确保病历具有法律效力的真实性，严禁使用非医疗专