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2025年医疗机构管理与医疗事故预防手册

第1章

医疗机构管理架构与合规建设

1.1法人治理结构与职责划分

医院章程是治理的基石，需明确院长为法定代表人，院长设院长办公会行使职权，院长办公会由院长、副院长、总会计师、医务、护理、财务、设备、信息、药剂、后勤等职能部门负责人组成，负责日常经营决策。必须建立清晰的“三重一大”决策制度，重大行政决策、大额资金使用、重大项目安排及重要人事任免，必须经院长办公会或董事会集体研究决定，严禁个人擅自决定。

设立医务、护理、财务、设备、信息、药剂、后勤等职能部门，实行主任负责制，各职能部门负责人直接对分管院长负责，不得越权干预临床一线业务。建立院长办公会定期议事规则，每月召开一次，研究部署全院重点工作，审议年度工作计划、财务预决算、大额资金使用计划及重大人事任免事项。设立院长助理办公室，负责协调各部门工作，督办院长办公会决议执行情况，确保行政指令畅通无阻，形成“决策-执行-监督”闭环。

明确禁止职能部门负责人插手临床诊疗活动，所有临床业务必须遵循医疗技术操作规范，实行“业务院长负责制”，确保医疗质量与安全。

1.2内部控制体系设计

依据《医疗机构管理条例》及《医院管理评审管理办法》，建立以风险为导向的内部控制矩阵，涵盖采购、采购管理、销售、费用报销、资产管理等核心业务环节。实施不相容职务分离原则，例如出纳不得兼任会计