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医疗废物处置有限公司废物进场申请表.docx

医疗废物处置有限公司废物进场申请表.docx

    医疗废物处置有限公司废物进场申请表

    申请编号：【系统自动生成/年+月+6位流水号】申请日期：年月日

    类别

    栏目

    内容

    备注

    一、产废单位基础信息

    单位全称

    需与营业执照/医疗机构执业许可证名称完全一致

    统一社会信用代码

    单位地址

    省市区/县街道/镇路号

    精确到门牌号

    法定代表人

    联系电话：

    医疗废物管理负责人

    联系电话：

    联系人（本次进场对接人）

    联系电话：

    单位性质

    □三级医院□二级医院□一级医院□社区卫生服务中心□乡镇卫生院□村卫生室□个体诊所□疾控中心□采供血机构□医学检验机构□医美机构□宠物医院□其他：

    勾选对应选项，其他类型需明确标注

    医疗机构等级（非医疗

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